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----如何防治胎衣不下----
（張廷青 博士）
上期在闡述了正常的胎衣分離和排出過程的基礎上，解釋了胎衣不下的各種病理原因機理。如果同道們能理解，那對本期擬介紹胎衣不下如何治療和預防的方法和措施就相對容易接受了。以下我們就此展開討論。
一、 胎衣不下如何治療？
西方獸醫產科學家業已付出逾百年努力尋求胎衣不下的有效治療手段，但迄今為止仍在繼續摸索，尚未發見最可奏效者。
(一) 手術剝離
傳統上，我們常用手術剝離法。不過，現時臨床已基本廢棄，但究竟緣何理由呢？
1. 損傷子宮內膜
采用這一方法的初始愿望是盡快清理滯留胎衣有可能成為病原菌的滋生場所，從而達到降低子宮炎和慢性子宮內膜炎發病率的目的，同時也能消除滯留胎衣產生的惡臭。但整整一個世紀實踐的結果卻是事與愿違：手術剝離胎衣造成子宮內膜出血，并伴發血腫和血栓，這已成為不爭的事實。
2. 無法完全剝離干凈
盡管裸眼檢視被剝離胎衣有可能是完整無缺的，但確實有許多細小胎衣碎片仍然緊密粘附在母體子葉隱窩內，徒手是無法完全剝離干凈的，這亦為大量組織病理學的研究結果所證實。。
3. 抑制白細胞吞噬作用
此外，已有證據表明：手術剝離胎衣會抑制子宮局部的白細胞吞噬作用。
鑒于上述三點，同道們自然會理性地推斷：手術剝離胎衣實際上更容易使子宮遭受致病菌攻擊。其實，我的美國同道們的臨床資料對此已有非常清晰的結果：產后三周，手術剝離胎衣組子宮感染率仍為100%，而未剝離組只有37%；產后五周，剝離組雖降為37%，但未剝離組則進一步降至12%。此外，與未剝離組比較，手術剝離胎衣組產后第一次配種平均滯后20日。筆觸及此，我想，不會再有人堅持手術剝離滯留胎衣這一古老落后的方法了吧？
(二) 抗菌素灌注子宮
這種方法目前仍比較普遍，除灌注抗菌素溶液外，亦有向子宮內投入各種藥丸。但對這種方法的治療效果一直存在爭論，理由如下：
1. 干擾壞死過程
假如灌注入子宮內的抗菌素確實能夠殺滅致病菌，那其實恰好干擾了滯留胎衣的壞死過程，導致未及時分離和排出的胎衣繼續滯留。
2. 抑制基質金屬蛋白酶系統
有證據顯示：使用臨床常規的抗菌素灌注子宮后，通常會抑制基質金屬蛋白酶系統，那對胎衣不下的分離和排出只能是雪上加霜。
3. 不能促進胎衣排出
顯而易見，抗菌素灌注子宮的初衷是殺滅侵入子宮的致病菌，設計這種治療方案本身的不足就是沒有考慮如何使滯留胎衣及早分離和排出。
4. 不能防止子宮炎
西方臨床產科獸醫的大量實踐證明：抗菌素灌注子宮并不能防治子宮炎。
5. 類似對子宮炎或慢性子宮內膜炎做灌注
本系列文章第十二篇談及治療子宮炎時曾提出九條理由不提倡使用抗菌素灌注子宮，這九條理由同樣適用于對胎衣不下做抗菌素子宮灌注。感興趣的同道可重新閱讀相關論述，此處從簡。
鑒于上述五點，為節省勞力和藥品，我個人并不推薦對胎衣不下病例給予子宮灌注抗菌素或投送藥丸。同樣，我的美國同道們的臨床資料對此亦有令人信服的結果：不做任何處理（臨床出現體溫者例外），子宮灌注抗菌素，手術剝離，或手術剝離與子宮灌注抗菌素兩者相結合，分析這四組的產奶量以及隨后的繁殖能力，發見并無顯著差異。既然如此，我們為什么要事倍功無、出力耗物不落好呢？
(三) 激素治療
目前對胎衣不下使用的激素多為前列腺素和催產素。眾所周知，這兩種激素可促進子宮收縮，對因子宮乏力而致的胎衣不下有一定療效。不過，臨床單純由于子宮乏力而致的胎衣不下并不多見。故而，對胎衣不下千篇一律給予前列腺素或催產素有失明智。此外，相當多的研究也證明：在分娩進程中給予這兩種激素以預防胎衣不下并未達到預期效果。但是，對剖腹產病例給予前列腺素可使80%患牛在12小時內成功排出胎衣，而對照組的胎衣排出率僅為59%。鑒此，這兩種激素在難產和助產病例上酌情使用，有可能預防部分胎衣不下。
(四) 膠原蛋白酶注入滯留胎衣臍動脈
上期曾論及：膠原蛋白可否被及時破溶系胎衣分離和排出的重要先決條件。我的美國同道們據此開發出一種新型胎衣不下治療法：在分娩后24至72小時，將1升含有20萬國際單位的細菌性膠原蛋白酶溶液注入滯留胎衣臍動脈以破溶膠原蛋白。應用該法獲得了可喜的效果：給藥后85%患牛在36小時內排出胎衣（23/27）；但僅給予鹽水的20頭對照組患牛，滯留胎衣排除率為0%。然而，盡管該法非常有效，但在臨床廣泛應用還有一定困難，原因如下：
1. 一定要將藥液灌注入滯留胎衣的臍動脈，這需要非常熟悉該法并有豐富臨床經驗的獸醫至少耗時25分鐘才能完成操作。
2. 價格昂貴，每次治療僅藥費就需270-490元人民幣。
3. 患牛臥地不起時難以應用本法。
將來能否在臨床廣泛應用主要取決兩點：一是將每次治療藥費降至50元人民幣以下；二是尋找更簡捷的給藥途徑，我揣摩或許可嘗試經子宮中動脈灌注藥液。
(五) 張博士簡易法
這是12年前我在美國一家1600頭擠奶牛場工作期間常用的辦法，主要操作程序包括：
1. 從陰門處剪去懸吊胎衣。
2. 惡臭嚴重時用500-1000毫升等滲生理鹽水加500-1000萬青霉素沖洗陰道。冬季用溫液，夏季用涼液。沖洗前一定注意外陰消毒，切忌沖洗子宮。
3. 每日檢測體溫，出現體溫癥狀應立即全身給予抗菌素，連續3-5日；同時還要給予非固醇類抗炎藥物，同樣連續3日。
4. 7-10日后輕拉已壞死脫落的胎衣出子宮。
5. 自始自終嚴禁手臂進入陰道或子宮。
我已記不清楚用此法處理了多少胎衣不下病例，但總的印象是該法簡捷、省事省錢及效果確實。建議同道們在今后實踐中不妨嘗試。
二、 如何預防胎衣不下？
迄今為止，西方學者仍在孜孜不倦探討治療胎衣不下最有效的實用臨床方案，但由于胎衣分離和排出過程異常復雜，任一環節失常均可能導致胎衣不下，所以，至少眼下極難建立起能夠應對各類病因所致胎衣不下的萬能辦法。有鑒于此，相當多的西方學者則將注意力轉移到如何有效預防胎衣不下。出于同樣原因，欲發展放之四海而皆準的統一預防措施亦不現實。基于目前對正常胎衣分離和排出過程的認識，預防胎衣不下宜采取綜合措施，以下是我建議同道們需注重的要點：
1. 改善圍產期舒適性。圍產期的任何不舒適均有可能引起第一產程不順利，發生胎衣不下也就在預料之中。
2. 減少產房應激。產房應鋪墊厚褥草、寬敞、干燥、無賊風、潔凈、光線適中、安靜、不遠離牛群。在產房發生的任何應激，均會使分娩牛糖皮質激素升高，隨后發生的胎衣不下也就容易理解了。我曾在陜西拜訪一客戶，其產房設置如上述要求。詢問胎衣不下發病率，答曰：“罕見”，給我留下深刻印象，至今難以磨滅。
3. 日糧中給予足夠維生素A、E和微量元素硒。這已為中外大量研究和實踐所證實，確系老生常談，此處不再鼓噪。
4. 預防低血鈣癥。任何能有效預防低血鈣癥的辦法包括產前應用陰離子鹽日糧，均可至少預防部分胎衣不下。
5. 預防難產和合理助產。預防難產涉及到選種選配、初配體重、圍產期日糧等因素，此處不逐一討論。但分娩牛能夠順產，胎衣不下發病率自然也會降低。合理助產今后將會有專文述及。合理助產的目的之一是盡量減少子宮損傷，其中當然也包括使第三產程（胎衣排出期）及時順利結束的含意。
文末，我將輝山乳業百名后備場長2011年2月集訓需完成的思考題之一：“請根據西方學者關于正常胎衣分離和排出的最新機理，在對頭胎牛進行助產或處理難產后，采取哪些適當措施有可能預防胎衣不下？”提交給各位同道，如能正確作答，那說明大家今后在有效預防胎衣不下方面一定胸有成竹。
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